Stappenplan
Een huisarts is spilfiguur bij het uitwerken van een individueel zorgplan. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met zowel patiënt als specialist en andere zorgverleners.
Hieronder kan u als huisarts de opstart en opvolging van een zorgtraject stap per stap bekijken en de nodige documenten terugvinden.
Stappenplan
Opmerking
Zorgtrajectpatiënten kunnen een onbeperkt aantal keren bij u langskomen. Er is steeds een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles bij de huisarts en 1 controle bij de specialist om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject.
-
1.Inclusie van patiënt
Berekende GFR
< 45 ml/min/1,73 m² (MDRD form): 2de maal te bevestigen na 3 maandenEN/OF proteïnurie
>1 g per dag: 2de maal te bevestigen na 3 maanden -
2.Start zorgtraject
Ondertekening contract huisarts en patiënt
Stel samen met uw patiënt een Opvolgingsplan op.
Patiënt gaat naar specialist voor ondertekening contract
Patiënt dient contract terug te bezorgen aan de huisarts
Huisarts stuurt kopie contract naar adviserend geneesheer mutualiteit, origineel in GMD
Patiënt dient zich terug aan te bieden bij de huisarts na goedkeuring
(huisarts en specialist krijgen ook een bevestiging van goedkeuring, in GMD steken)
-
3.Eerste consult
Meegeven aan patiënt:
- Voorschrift bloeddrukmeter (gratis voor patiënt) (vermeld zorgtraject CNI)
- Voorschrift diëtiste (vermeld zorgtraject CNI)
Bespreken met patiënt voor opvolging nefroloog:
- proteïnurie > 1 g/ 24u:
consult nefroloog en labo: 1x per jaar - stadium 3b (30 - 44):
consult nefroloog en labo: 1x per 6 maanden - stadium 4 (15-29):
consult nefroloog en labo: 1x per 3 maanden - stadium 5 (<15):
consult nefroloog en labo: 1x per 6 weken
Frequenter:
- Indien cardiovasculaire risico's niet onder controle zijn
- Indien belangrijke proteïnurie bij jonger dan 55 jaar
- Indien progressieve nierachteruitgang
-
4.Volgende consulten
Aandacht voor registratie gegevens (vnl. renale diagnose, BD, Hb, creatinine, eGFR, PTH )
Bloeddrukagendana 6 maanden:
- consult bij HA
- eventueel consult specialist afspreken (minstens 1x/ jaar)
- eventueel bloedname voor registratie
Einde jaar 1 en start jaar 2,
na 12 maanden:- consult bij HA
- eventueel consult specialist afspreken (minstens 1x/ jaar)
- bloedname voor registratie in GMD