Stappenplan

Een huisarts is spilfiguur bij het uitwerken van een individueel zorgplan. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met zowel patiënt als specialist en andere zorgverleners.

Hieronder kan u als huisarts de opstart en opvolging van een zorgtraject stap per stap bekijken en de nodige documenten terugvinden.

Stappenplan

Opmerking

Zorgtrajectpatiënten kunnen een onbeperkt aantal keren bij u langskomen. Er is steeds een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles bij de huisarts en 1 controle bij de specialist om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject.

  • 1.Inclusie van patiënt

    Berekende GFR
    < 45 ml/min/1,73 m² (MDRD form): 2de maal te bevestigen na 3 maanden

    EN/OF proteïnurie
    >1 g per dag: 2de maal te bevestigen na 3 maanden 

    Volgende stap
  • 2.Start zorgtraject

    Ondertekening contract huisarts en patiënt

    Stel samen met uw patiënt een Opvolgingsplan op.

    Patiënt gaat naar specialist voor ondertekening contract 

    Patiënt dient contract terug te bezorgen aan de huisarts

    Huisarts stuurt kopie contract naar adviserend geneesheer mutualiteit, origineel in GMD

    Patiënt dient zich terug aan te bieden bij de huisarts na goedkeuring 

    (huisarts en specialist krijgen ook een bevestiging van goedkeuring, in GMD steken) 

  • 3.Eerste consult

    Meegeven aan patiënt:

     

    Bespreken met patiënt voor opvolging nefroloog: 

    • proteïnurie > 1 g/ 24u:
      consult nefroloog en labo: 1x per jaar
    • stadium 3b (30 - 44):
      consult nefroloog en labo: 1x per 6 maanden
    • stadium 4 (15-29):
      consult nefroloog en labo: 1x per 3 maanden
    • stadium 5 (<15):
      consult nefroloog en labo: 1x per 6 weken

     

    Frequenter:  

    • Indien cardiovasculaire risico's niet onder controle zijn
    • Indien belangrijke proteïnurie bij jonger dan 55 jaar
    • Indien progressieve nierachteruitgang
  • 4.Volgende consulten

    Aandacht voor registratie gegevens (vnl. renale diagnose, BD, Hb, creatinine, eGFR, PTH )
    Bloeddrukagenda 

     

    na 6 maanden:

    • consult bij HA 
    • eventueel consult specialist afspreken (minstens 1x/ jaar)
    • eventueel bloedname voor registratie 

     

    Einde jaar 1 en start jaar 2,
    na 12 maanden:

    • consult bij HA 
    • eventueel consult specialist afspreken (minstens 1x/ jaar) 
    • bloedname voor registratie in GMD